Afgeven machtiging automatische incasso

Naam
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
Telefoon
Mobiele telefoon*
E-mailadres
Oude IBAN bankrekeningnummer
Nieuwe IBAN bankrekeningnummer
Betalen jouw ouders de contributie. Maar ga jij nu zelf de contributie betalen? Voer je hieronder jouw IBAN bankrekeningnummer in*
Afgifte machting tot incasso
- Ik ga akkoord met afgifte machtiging
Hierbij machtig ik, Uitvaartvereniging St. Barbara, om jaarlijks de contributie (in de maand mei) van mijn betaalrekening te innen.
Geboortedatum
Gezinsnummer